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By Emil Baader

Mit dem statistischen Beweis der Unwirtschaftlichkeit kassen arztlicher Leistungen tun sich aIle Beteiligten schwer. Der Sozialgerichtsbarkeit ist es aufgegeben, mit dieser in der Rechts geschichte vollig neuen Beweisform erstmals umzugehen. Dariiber gibt es manchen StoBseufzer ihrer Richter, auch der Revisionsrichter. Ein Senatsvorsitzender an einem Berufungs gericht hat das Unbehagen der Tatsachengerichte treffend so zum Ausdruck gebracht: "Bei den Tatsachenfeststellungen ha ben wir ungeheure Schwierigkeiten; wo anfangen, wo aufho ren, wie verwirklichen?" Neue Formen der Bewaltigung offentlicher Aufgaben - wie der von den Kassenarztlichen Vereinigungen angewandte statisti sche Vergleich als Mittel, die arztlichen Leistungen ihrer Mit glieder auf ihre Wirtschaftlichkeit zu iiberpriifen - liefem eben nicht gleichzeitig das Riistzeug zur begrifflichen Durchdrin gung und rechtssystematischen Ordnung, die beide notwendig sind fUr jede Rechtsprechung, die ihre Funktion erfUllen will: Rechtsstreitigkeiten nicht nur den materiellen Rechtswerten entsprechend, sondem auch ohne Will kii r, additionally in gleichgela gerten Fallen gleich zu entscheiden. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts geht bisher u. a. davon aus, daB der statistische Nachweis der Unwirtschaftlich keit arztlicher Leistungen zwar ein sog. Anscheinsbeweis sei, daB dieser Beweis vom Arzt jedoch nicht nur "erschiittert," son dem -durch die Geltendmachung von "Praxisbesonderheiten" -voll widerlegt werden miisse; dabei wurde auch eine gegenbe weisliche Einzelfallpriifung nicht ausgeschlossen. Mit der nachfolgenden Arbeit wird der Versuch untemommen, zur KHirung dieser neuartigen Beweisproblematik beizutragen. Kassel, Mai 1985 E.Baader Inhaltsverzei chnis Einleitung . . . . . . 1 Unwirtschaftlichkeit three Uberpriifung der Unwirtschaftlichkeit und Beweislast . five Der Beweis der Unwirtschaftlichkeit ...... . thirteen Zum Beweisrecht der arztlichen "Einwendungen" 19 Riickblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 37 . . . .

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Verordnungsleistungen methodisch parallel liegen und in einem Entweder-Oder-Verhaltnis stehen. 11. Wer den Einwand der Kostenersparnis erhebt, behauptet eine hypothetische Kausalitiit zwischen einem Unterlassen seiner Leistungen und Mehrkosten der Kasse. 12. Die hypothetische Kausalitiit zwischen dem Unterlassen der Leistung und anderweitigen Kostengrunden ist der eigentliche Grund der Ausgleichsfahigkeit bei den Einwendungen des Kostenausgleichs bzw. der Kostenersparnis. 44 Zusammenfassung und Auswertung Rechtssatze 1.

Der statistische Unwirtschaftlichkeitsbeweis ist im Gegensatz zum Anscheinsbeweis ein unbedingter Beweis. Mit ihm solI auch nicht die Unwirtschaftlichkeit des konkreten Einzelfalls, sondem die Unwirtschaftlichkeit als generelle Normabweichung bewiesen werden. Er ist nicht als bedingter Anscheinsbeweis, sondem als unbedingter Typikbeweis zu qualifizieren. 7. Das Vorbringen des Arztes gegen den statistischen Unwirt- Definitionen 43 schaftlichkeitsbeweis ist nur dann schliissig, wenn es geeignet ist, durch Zunahme von (Teil-)IdentiHit (und damit durch eine Optimierung der Vergleichbarkeit) die Kostendifferenz (zwischen dem Fallkostendurchschnitt des Arztes und dem seiner vergleichbaren Kollegen) wesentlich zu vernngern.

3. Ein "Abrechnungsfall" liegt dort vor, wo die Tatbestandsvoraussetzungen des gebiihrenrechtlichen Anspruchs fraglich bzw. streitig sind; ein "Indikationsfall", wo die medizinische Notwendigkeit in Frage steht. 4. Dem Anscheinsbeweis liegt der Gedanke zugrunde, daB eine Tatsache nach allgemeiner Lebenserfahrung mit fiberwiegender Wahrscheinlichkeit mit einer anderen Tatsache derart kausal (bzw. final) verknfipft sein kann, daB wir ohne konkrete Untersuchung des Zusammenhangs den analogen SchluB von der einen auf die andere Tatsache als gerechtfertigt ansehen, solange dem keine anderen Tatsachen (wahrscheinlichkeitsreduzierend) entgegenstehen.

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